PANITIA
PEMBANGUNAN MASJID NURUL “ NURJANNAH”
PERUMAHAN EMPOANG TURATEA PERMAI
Alamat : Jl. Pahlawan Lingk. Karisa Kel. Empoang Kec.
Binamu Jeneponto
3 Februari 2014
Nomor
: 7 / PP. Nj/XII/ 2013 Kepada
Lamp.
: 1 (satu) berkas Bapak
Gubernur
Hal : Permohonan Bantuan Dana Provinsi
Sulawesi Selatan
di-
Makassar
Dalam rangka mewujudkan masjid “ Nurul Jannah” yang akan menjadi tempat ibadah dan pusat pembinaan warga perumahan Empoang Permai maka kami
bermaksud melanjutkan pembangunannya, untuk itu kami mengharapkan bantuan Bapak Gubernur
dalam hal pembiayaan
pada pembangunan masjid
tersebut yang baru pada tahap penyelesaian pondasi dan tiang masjid.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak , maka kami
lampirkan :
1.
Proposal
Permohonan bantuan Dana Masjid “ Nurul Jannah “
2.
Berkas
kelengkapan lainnya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan
harapan Bapak berkenan membantu
pembiayaan masjid kami ini. Atas bantuan Bapak, kami ucapkan banyak terima kasih.
Wassalam
Panitia
Pembangunan Masjid Nurul
Jannah
Ketua Sekretaris
Hal Syamsi, S.H.
Ir. Yupiyuddin
Mengetahui,
Lurah Empoang
ANDI BURHANUDDI. M, SE., M.
Adm Pemb
NIP. 1983
080112008011012
PANITIA
PEMBANGUNAN MASJID NURUL “ NURJANNAH”
PERUMAHAN EMPOANG TURATEA PERMAI
Alamat : Jl. Pahlawan Lingk. Karisa Kel. Empoang Kec.
Binamu Jeneponto
SURAT PERNYATAAN TANGGUN JAWAB MUTLAK
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Hal Syamsi, S.H.
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid
Bertindak
untuk dan atas nama : Masjid
Nurul Jannah
Alamat : Jl. Pahlawan Lingk. Karisa Kel.
Empoang Kec. Binamu Jeneponto
Nomor HP.
: 0853
Bahwa
untuk memenuhi tujuan transparasi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja
hibah, kami sebagai penerima hibah dengan ini menyatakan :
1.
Bertanggung jawab mutlak
baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang kami terima
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2.
Akan
menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.
3.
Apabila
dikemudian hari terjadi penyimpangan dalam penggunaannya tidak sesuai dengan
rencana penggunaan sehingga kemudian
meninggalkan kerugian Negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikan
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan
sbagaimana mestinya.
3
Februari 2014
Saya yang berjanji
Hal Syamsi, S.H.
PANITIA
PEMBANGUNAN MASJID NURUL “ NURJANNAH”
PERUMAHAN EMPOANG TURATEA PERMAI
Alamat : Jl. Pahlawan Lingk. Karisa Kel. Empoang Kec.
Binamu Jeneponto
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Hal Syamsi, S.H.
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid
Bertindak
untuk dan atas nama : Masjid Nurul Jannah
Alamat : Jl. Pahlawan Lingk. Karisa Kelurahan
Empoang Kec. Binamu Jeneponto
Nomor HP.
:08534375817
Bahwa
untuk memenuhi tujuan transparasi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja
hibah, kami sebagai penerima hibah dengan ini menyatakan bersedia diaudit
oleh lembaga auditor yang berwenang sesuai dengan ketentuan perundang -undangan
yang berlaku.
Demikan
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sbagaimana mestinya.
3
Februari 2014
Saya yang berjanji
Hal Syamsi, S.H.
PANITIA
PEMBANGUNAN MASJID NURUL “ NURJANNAH”
PERUMAHAN EMPOANG TURATEA PERMAI
Alamat : Jl. Pahlawan Lingk. Karisa Kel. Empoang Kec.
Binamu Jeneponto
FAKTA - INTEGRITAS
Komitmen Penerima
Bantuan Hibah dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan.
Saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Hal Syamsi, S.H.
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid
Bertindak
untuk dan atas nama : Masjid Nurul Jannah
Alamat : Jl. Pahlawan Lingk. Karisa Kel.
Empoang Kec. Binamu Jeneponto
HP. :08534
Bersama
ini menyatakan janji berkenaan dengan penerimaan Dana Belanja Hibah dari pemerintah Provinsi Sulawesi
Selatan untuk kegiatan Kelanjutan Pembangunan Masjid Nurul Jannah akan
melakukan hal-hal sebagai berkut :
1.
Saya menjamin segala proses yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan yang
tertera dalam proposal akan dilaksanakan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2.
Saya memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan
diterapkan dalam pelaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3.
Saya akan menyediakan informasi dan hal-hal yang
berkaitan dengan kegiatan yang berada di dalam kewenangan saya.
4.
Saya bersedia memberikan laporan Penggunaan Dana
Belanja Hibah secara tertulis kepada Gubernur Sulawesi Selatan.
5.
Saya bersedia memberikan keterangan baik lisan maupun
tertulis kepada Tim Pemeriksa.
Demikan
pernyataan ini dibuat dengan
sesungguhnya.
Atas
pelanggaran yang saya nyatakan dalam fakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3
Februari 2014
Saya yang berjanji
Hal Syamsi, S.H.
PANITIA
PEMBANGUNAN MASJID NURUL “ NURJANNAH”
PERUMAHAN EMPOANG TURATEA PERMAI
Alamat : Jl. Pahlawan Lingk. Karisa Kel. Empoang Kec.
Binamu Jeneponto
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH GANDA UNTUK KEGIATAN YANG SAMA
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Hal Syamsi, S.H.
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid
Bertindak
untuk dan atas nama : Masjid Nurul Jannah
Alamat : Jl. Pahlawan Lingk. Karisa Kel.
Empoang Kec. Binamu Jeneponto
Nomor HP.
:085
Dngan ini menyatakan kesiapan kami untuk tidak menerima
hibah/bantuan lain untuk kegiatan yang sama dengan yang ada dalam permohonan
ini.
Demikan
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
3
Februari 2014
Saya yang berjanji
Hal Syamsi, S.H.
TERIMAKASIH SANGAT BERMAMFAAT
BalasHapus